河北医科大学第三医院
2011年“医疗质量万里行”活动实施方案
为深入贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据省卫生厅《2011年“医疗质量万里行”活动方案》和全省医政、公立医院改革试点暨城乡医院对口支援工作会议有关要求及《2011年全省医政工作要点》，制定我院实施方案。
一、指导思想
按照2011年全省医政、公立医院改革试点暨城乡医院对口支援工作会议精神，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务，提高医院管理水平。
二、活动主题
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、组织管理
医院成立“万里行”活动领导小组（以下简称领导小组），负责制定医院“万里行”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室。
领导小组：
组 长：张英泽
副组长：窦 剑 潘进社
成 员：张文军 张瑞霞 李英 申勇 陈刚
办公室：
主 任：胡云龙
副主任：王雪洁 丁俊琴 冯忠军
成 员：李淑青 邸海灵 孔令伟 井永敏 吴晓暄 刘国强 刘保良 武湘云 黄建敏 李永乾 吴文娟 李建英 赵金彩 王保林 庞兵良 潘 正
四、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动与“三好一满意”、创先争优、医院管理年和“医疗窗口亮起来”活动以及“平安医院”创建、医院评审等工作相结合，以查促建、纠建并举，持续改进。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1、加强全员医疗安全教育培训。继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，通过上、下半年举办医患矛盾通报会形式对全员进行质量安全培训，提高医务人员医疗风险防范意识和医疗安全责任意识。
2、加大公众就医知识宣传教育力度。医院通过每周举办的“健康直通车”活动，以及科室举办的健康教育讲座、医院网站进行宣传，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识，保障患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（二）继续改进医疗机构服务管理，提高患者满意度。
1、要继续落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
2、继续推进预约诊疗服务管理。进一步优化就诊流程，改进医疗服务，开展多种形式的预约诊疗服务，改善患者就医体验和感受，方便群众就医。
3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（三）加强医疗质量控制管理，建立质量安全信息上报制度。
1、进一步完善医院医疗质量控制体系，健全院、科两级质量管理与控制组织，按照相关规定报送质控信息。
2、按照卫生部及省卫生厅有关规定，开展临床路径、单病种质量控制、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。
3、落实卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度。医患沟通办公室负责医疗质量安全事件信息报告工作，按照逢疑必报的原则，开展医疗质量安全事件报告。
（四）强化“三基三严”训练，落实医疗核心制度，规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗。
1、强化“三基”训练，在全院继续开展医务人员岗位基本技能训练，提高医务人员素质和水平。
2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
3、落实省卫生厅《关于全面推行临床路径管理和单病种质量控制工作的通知》，在全院已开展20种疾病临床管理的基础上，继续在全院所有科室大力推行临床路径和单病种质量控制，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；继续实行同级医疗机构检查结果互认和单病种质量费用综合管理，控制费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。
4、贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《河北省病历书写规范细则》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
5、贯彻落实《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范（试行）》和省卫生厅《电子病历基本规范实施细则（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
6、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。
7、眼科要根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》的规定，按要求上报白内障手术信息，圆满完成所承担的白内障手术任务。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1、进一步贯彻落实《护士条例》。健全护理管理组织体系，完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2、贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度。
3、严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。
1.继续建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术按规定进行审报，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.进一步完善手术分级管理制度，按照规定对医师的专业技术能力进行审核，并根据实际情况进行相应的调整，实施动态管理。
5.进一步完善医疗技术风险预警机制，完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（七）继续加强临床用药管理，规范用药行为。贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
2、成立医院药事管理与药物治疗学组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3、认真落实处方点评制度，按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立感染疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入病例抗菌药物处方（医嘱）专项点评制度，做到每月进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报，责令整改，整改不及时的，限制其处方权限。
4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限和限制使用、特殊使用抗菌药物的临床应用程序，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，定期通报抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，对存在的问题，采取有效措施进行干预。
6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8、建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、继续推进与落实“病人安全目标”。
2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。
3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、银河yh0076毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、银河yh0076毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。
5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、银河yh0076毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
（十）强化医疗机构临床实验室质量控制和生物安全管理
根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对本院实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）继续加强临床用血管理，保障临床用血安全。贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1、医院临床输血管理委员会做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。加强临床用血管理，严格掌握适应症，输血适应症合格率≥90%，成分输血率≥85%。
2、建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。
1、后勤处及基建处建立安全生产管理机构，规范安全生产管理程序和操作程序。加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
2、保卫处确保银河yh0076防设施、设备配置齐全，使用有效，确保银河yh0076防通道畅通，银河yh0076防标识醒目，确保银河yh0076防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的银河yh0076防安全管理，严控违规使用不符合银河yh0076防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4、医院相关部门加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。
1、完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确管理人员及其职责，并认真组织落实；
2、做好放射诊疗设备定期检测工作；
3、做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
4、配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年5月）。
医院根据省卫生厅下发实施方案，对“医疗质量万里行”活动进行安排部署。并制定医院2011年“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（2011年6月～10月）。
1、全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，开展宣传报道活动。
2、自查自纠。在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
（三）总结交流（2011年11月-12月）。
2011年8月底前，及时将本院2011年“医疗质量万里行”活动总结报省卫生厅医政处。
2011-5-30
